Weißbuch
Qualitäts­transparenz
über Leistungserbringer

Leitsatz

Es gibt keine allgemeingültige und umfassende Definition der Qualität von Leistungsanbietern. Daher müssen digitale Vergleichsangebote offenlegen und nachvollziehbar machen, was sie darunter verstehen.

Worum es geht

Dass es große Unterschiede zwischen Leistungsanbietern im Gesundheitswesen gibt, ist mittlerweile unbestritten – die Folgen daraus sind gut belegt. Trotzdem existieren bis heute keine verbindlichen und für Patientinnen und Patienten nachvollziehbaren Definitionen, um die Qualität von Ärztinnen und Ärzten sowie Kliniken und Heimen vergleichbar zu machen. Vor diesem Hintergrund müssen Anbieter, die auf digitalen Kanälen Qualitätsvergleiche veröffentlichen, im ersten Schritt ihr eigenes Verständnis von Qualität definieren und erklären. Das gelingt zum einen explizit, also über eine – möglichst allgemein verständliche – Erläuterung der Methoden. Zum anderen wird das Qualitätsverständnis auch implizit deutlich, indem die Nutzer eines Informationsangebots die dargebotenen Qualitätsaspekte wahrnehmen, kennenlernen und verstehen oder gar mit ihnen interagieren, etwa in Form von Filterkriterien.

Wichtig für die Praxis

Überlegungen zum Qualitätsmodell

• Ein patientenorientiertes Qualitätsmodell sollte auch Aspekte widerspiegeln, die Patienten laut Nutzerbefragungen und Nutzertests für die Auswahlentscheidung wichtig sind. Neben Qualitätssicherungsdaten ist das insbesondere auch das Erfahrungswissen anderer Betroffener über die Gesundheitseinrichtung, welches mittels Befragungen erhoben wird.
• Der Qualitätsrahmen setzt auf verschiedene Qualitätsdimensionen, die jeweils einen eigenen Beitrag zum Gesamtbild der Qualität leisten: Erfahrung mit einer bestimmten Behandlung (Fallzahl), medizinische Qualität, Strukturqualität, Patientenerfahrungen, Patientensicherheit und Hygiene sowie Kosten – sofern diese relevant sind.
• Zertifikate von Zentren werden unter bestimmten Voraussetzungen als zusammenfassendes Qualitätsmerkmal ebenfalls berücksichtigt.
• Bislang wertet die Weisse Liste viele Qualitätsaspekte als gleichrangig, insbesondere bei der Konzeption eines Composite Measures für Krankenhäuser. Es werden also keine rechnerischen Gewichtungen vorgenommen – das kann sich im Zuge einer methodischen Weiterentwicklung jedoch ändern. Die Fallzahl als Ausdruck der Erfahrung spielt aufgrund methodischer Beschränkungen eine Sonderrolle bei der Ermittlung eines Gesamturteils auf Grundlage eines Composite Measures.

Weiterführende Inhalte im Weißbuch

Qualitätsdimensionen im Überblick

Im Weissbuch Qualitätstransparenz sind Qualitätsdimensionen und -Aspekte erläutert, die die Weisse Liste berücksichtigt.

Leitsatz

Die persönlichen Erfahrungen von Patientinnen und Patienten sind ein wichtiger Qualitätsindikator – werden aber in Deutschland noch viel zu wenig genutzt. Sie können nicht nur wichtige Informationen über den Behandlungsprozess und die Behandler liefern, sondern auch über die Qualität der Ergebnisse.

Worum es geht

Die Erfahrungen anderer Menschen sind für Patientinnen und Patienten ein bedeutendes Entscheidungskriterium. Das trifft auch bei der Suche nach dem geeigneten Arzt, einem Krankenhaus oder Pflegeheim zu.

Zugleich verlangt ein patientenorientiertes Gesundheitswesen, die Bedürfnisse der Patientinnen und Patienten ernst zu nehmen und diese explizit auch nach ihrer Einschätzung und dem Behandlungsergebnis zu befragen. Ein entsprechender Beschluss der Gesundheitsministerkonferenz liegt vor. Folgerichtig müssen Patientenerfahrungen als Qualitätsindikator für die Gesundheitsversorgung berücksichtigt und anerkannt werden.

In Zukunft sollten nicht nur Erfahrungswerte zu einem Leistungsanbieter, sondern vor allem das Ergebnis der Behandlung aus Patientensicht (Patient-Reported Outcomes, PROs) erhoben werden.

Wichtig für die Praxis

Damit Patientenrückmeldungen ihren Wert als einer von mehreren Qualitätsindikatoren entfalten können, müssen die Erfahrungen so abgefragt, verarbeitet und präsentiert werden, dass

• sie manipulationssicher sind,
• die Informationen für Patientinnen und Patienten relevant und aussagekräftig sind,
• sie anbieterübergreifende Vergleiche durch standardisierte und flächendeckende Formate zulassen.

Operativ entscheidend sind die Erhebungsmethoden. Den rein digitalen Erhebungswegen gehört dabei eindeutig die Zukunft, weil sie eine flächendeckende, effiziente, aktuelle und individualisierbare Erfassung und zeitnahe Auswertung ermöglichen.

Welche Methoden die Weisse Liste entwickelt hat

• Für Krankenhäuser hat die Weisse Liste den Fragebogen Patients‘ Experience Questionnaire (PEQ) entwickelt. Zusammen mit ihren Partner-Krankenkassen AOK, KKH und der BARMER hat sie in den vergangenen zehn Jahren über neun Millionen Patientinnen und Patienten befragt. Über dreieinhalb Millionen haben geantwortet, womit die Patientenbefragung mit einer konstanten Antwortquote von rund 40 Prozent die umfassendste in Europa ist. Angesichts der konstanten Antwortquote liegen der Weissen Liste heute Ergebnisse zu rund 70 Prozent der Krankenhäuser vor. Die anonymisierten Daten werden auch der Versorgungsforschung zur Verfügung gestellt. PEQ ist ein wissenschaftlich erprobter, standardisierten Fragebogen. Das Ergebnis bietet eine umfassende Aussage zur wahrgenommenen Qualität in den abgefragten Dimensionen – wie die ärztliche Versorgung oder Prozesse während des Krankenhausaufenthalts –, und macht somit einen Vergleich zwischen Krankenhäusern möglich. Befragt werden Patientinnen und Patienten im Anschluss an einen Krankenhausaufenthalt.
• Die Weisse Liste hatte mit ihrer bis Ende 2021 betriebenen Online-Arztsuche Arztbewertungen online erhoben. Ein gewisser Manipulationsschutz wurde sichergestellt, indem die Bewertenden ihre Krankenkassen-Versichertennummer eingeben mussten, die pseudonymisiert mit teilnehmenden Partnerkrankenkassen abgeglichen wurde. Zumindest Mehrfachbewertungen oder erfundene Nutzer wurden dadurch vermieden, wenngleich auch mit dieser Methode nicht sichergestellt werden konnte, dass es sich tatsächlich um Patienten des zu bewertenden Arztes handelte. Dadurch war eine Bewertung jedoch nur einem begrenzten Nutzerkreis möglich. Eingesetzt wurde ein wissenschaftlich fundierter, standardisierter Fragebogen.
• Im Pflegebereich lässt sich die Betroffenenperspektive hilfsweise über Angehörige erheben. Ansätze, Pflegebedürftige selbst zu befragen, stoßen regelmäßig an methodische Grenzen. Die Weisse Liste hat für Pflegeheime eine Angehörigenbefragung auf wissenschaftlicher Grundlage entwickeln lassen, die bereits im Bundesland Hamburg flächendeckend eingesetzt wird.

Weiterführende Inhalte im Weißbuch

Befragungsmethoden

Im Weissbuch Qualitätstransparenz sind weitere Details zu den eingesetzten Befragungsmethoden ausgeführt und wie deren Ergebnisse genutzt werden.

Leitsatz

Unüberschaubare Datenmengen sind für Patientinnen und Patienten nicht hilfreich. Diese brauchen stattdessen eine schnell und leicht verständliche Aufbereitung und Zusammenfassung aller relevanten Qualitätsdaten.

Worum es geht

Die Weisse Liste hat Ihre Grundannahme über das Patienteninteresse im Laufe der Zeit revidiert. Anfänglich stand das  Ideal des mündigen, selbstbestimmten, gut informierten Patienten im Vordergrund. Ziel war es, Patientinnen und Patienten durch umfassende Information zu „empowern“. Die – möglichst ausführliche, detailreiche – Information galt als Bedingung des mündigen Patienten.

Die Erfahrungen in der Praxis zeigen, dass sich die idealtypische Vorstellung nicht mit dem Wunsch und Bedarf der Nutzerinnen und Nutzer nach konkreter Orientierung bis hin zu ausdrücklichen Empfehlungen deckt. Heute ist klar: Informationen müssen „auf den Punkt gebracht werden“, Komplexität muss reduziert werden. Unabdingbare Voraussetzung dafür sind Methoden und entsprechende Algorithmen zur nutzerindividuellen Datenaggregation.

Wichtig für die Praxis

Wie gute digitale Angebote mit Daten umgehen:

• Sie reduzieren die Komplexität der Daten, fassen die Ergebnisse also sachgerecht zusammen und fokussieren auf das Wesentliche,
• Sie arbeiten kontextsensitiv, liefern also den Nutzerinnen und Nutzern die für sie individuell relevanten Informationen – d. h. jene, die zur Gesundheitssituation oder zum Behandlungsanlass passen, wenn gewünscht aber auch Detailangaben,
• Sie ermitteln individuelle Empfehlungen und nötigenfalls Warnungen, die Nutzerinnen und Nutzer bei ihrer Entscheidung für oder gegen einen Anbieter unterstützen. Die Warn- und Empfehlungsfunktion ist dabei für die Nutzer wichtiger als ein gradueller Vergleich.

Darauf ist zu achten:

• Die Reduktion von Komplexität darf nicht zulasten der Aussagekraft gehen, etwa Qualitätsunterschiede ungerechtfertigt nivellieren
• Die Methode muss Gegenüberstellungen und Vergleiche zulassen.
• Das Qualitätsurteil muss die Nutzerinnen und Nutzer zum begründet bestmöglichen Anbieter hinführen.

Kombinierte Qualitätsfilter, Scores und Rankings sind drei Ansätze, die diese Anforderungen auf unterschiedlichen Wegen und in unterschiedlicher Ausprägung erfüllen.

Composite Score zur Krankenhausqualität

Für Krankenhäuser hat die Weisse Liste einen Composite Score entwickelt – ein Novum in Deutschland. Das Ziel ist, Nutzerinnen und Nutzern zu ausgewählten Indikationen eine leicht verständliche Gesamtaussage zur Verfügung zu stellen, mit der sie die Qualität von Krankenhäusern wirklich miteinander vergleichen können. Hierfür werden alle Einzelergebnisse aus den vier einbezogenen Qualitätskategorien mit einem statistischen Verfahren standardisiert, zusammengerechnet und gewichtet.

Die Vorteile des Composite Scores aus Patientensicht:

1. Nutzerinnen und Nutzer erhalten eine leicht zu interpretierende, leitende und gesamthafte Qualitätsaussage auf einen Blick.
2. Der Suchalgorithmus arbeitet für die Nutzerinnen und Nutzer: Das Verfahren reduziert die Komplexität, doch die zusammenfassende Qualitätsaussage büßt nichts an Aussagekraft ein.
3. Nutzerinnen und Nutzer können sich auf eine Qualitätsaussage konzentrieren, die viele Aspekte umfasst, und sie können diese leichter gegen andere Entscheidungskriterien wie Erreichbarkeit, Verfügbarkeit oder Kosten abwägen.
4. Die zugrunde liegende inhaltliche und statistische Datenbreite erlaubt, mithilfe von Grenz- und Schwellenwerten und ggf. zusätzlichen Kriterien wie Mindestfallzahl oder einer Zertifizierung belastbare Empfehlungen und Warnungen zu generieren.
5. Internationale Erfahrungen zeigen, dass sich der Score für eine informierte Auswahlentscheidung eignet. Demnach werden signifikant häufiger die bestmöglichen Leistungsanbieter ausgewählt.

Weiterführende Inhalte im Weißbuch

Methoden zur Datenaggregation

Im Weissbuch Qualitätstransparenz sind Methoden zur Datenaggregation erläutert, insbesondere Qualitätsfilter, Composite Scores und Rankings mit ihren Vor- und Nachteilen.

Leitsatz

Auch Ärzte, Krankenhäuser und Pflegeeinrichtungen müssen sich grundsätzlich die Bewertung ihrer Arbeit gefallen lassen. Der Spielraum dafür ist verhältnismäßig groß – gleichzeitig aber auch die Unsicherheit im Gesundheitswesen darüber, wer bewerten und empfehlen darf.

Worum es geht

Oft schrecken Institutionen und behandelnde Ärztinnen und Ärzte vor einer klaren Empfehlung von Gesundheitsanbietern zurück, im Glauben, diese sei ausnahmslos verboten oder juristisch anfechtbar. Aus rechtlicher Perspektive gibt es große Unterschiede, ob und wie die unterschiedlichen Akteure des Gesundheitswesens Empfehlungen aussprechen dürfen – überraschend ist manchmal, was trotz Restriktionen möglich ist. So verbietet das Berufsrecht den Ärztinnen und Ärzten prinzipiell, von sich aus ihren Patienten andere Leistungserbringer zu empfehlen. Doch wenn eine Patientin oder ein Patient gezielt nach einer Empfehlung fragt, dürfen Mediziner diese auch aussprechen. Sie dürfen sogar darauf aufmerksam machen, dass sie gefragt werden dürfen.

Auch wenn sich in der Vergangenheit Leistungsanbieter wiederholt gegen die öffentliche Bewertung ihrer Arbeit zur Wehr setzten lässt die Rechtsprechung im Grundsatz keinen Zweifel daran, dass auch Dienstleister im Gesundheitswesen sich grundsätzlich öffentliche Bewertungen ihrer Arbeit gefallen lassen müssen, insbesondere solange sie neutral, objektiv und sachgerecht sind. Im Falle staatlicher Angebote gelten besondere Anforderungen.

Klar ist auch: Patientinnen und Patienten benötigen eine gute Informationsgrundlage, um ihre Wahlrechte, etwa die freie Arztwahl, informiert ausüben zu können. Fehlt diese Basis, wird automatisch auch ihr Wahlrecht tangiert.

Wichtig für die Praxis

Darauf ist grundsätzlich bei Qualitätsempfehlungen zu achten

• Sie müssen neutral, objektiv und sachkundig sein.
• Sie dürfen keine Tatsachen verzerren und keine unwahren Tatsachen behaupten.
• Sie dürfen einzelne Leistungserbringer nicht willkürlich gegenüber anderen benachteiligen oder bevorzugen.
• Sie dürfen Angebote nicht willkürlich falsch bewerten. Das bedeutet nicht automatisch, dass die Bewertung unter allen Umständen oder denkbaren Bewertungsmethoden zu einem „wahren Ergebnis“ führen muss. Eine Bewertung ist auch dann zulässig, wenn das Bemühen um Richtigkeit erkennbar ist.

Was für Leistungsanbieter daraus folgt

• Sie müssen hinnehmen, dass Vergleichsanbieter in der Wahl ihrer Mittel unterschiedlich frei – und insbesondere private, nichtstaatliche Anbieter flexibel darin – sind, zu Qualitätsempfehlungen zu kommen; anders beispielsweise als Ärzte und Krankenkassen.
• Sie müssen sich der öffentlichen Kritik ihrer Leistungen stellen. Sie können sich nicht allein deshalb gegen Kritik wehren, weil diese für sie ungünstig ist. In Streitfällen ist zwischen dem Schutz der Meinungsbildungs- und Informationsfreiheit sowie dem Interesse des betroffenen Leistungserbringers abzuwägen.
• Im Einzelfall muss bei wertenden Urteilen geklärt werden, ob eine Äußerung unzulässig ist. Das ist sie jedoch nicht allein deshalb, weil sie kritisch ist.
• Ein Hinweis auf unzulässige Äußerungen kann es sein, wenn es sich um Schmähkritik handelt.

Weiterführende Inhalte im Weißbuch

Rechtliche Stellungnahme

Im Weissbuch Qualitätstransparenz wird an Beispielen was die wichtigsten Akteure im Gesundheitswesen in Sachen Bewertung oder gar Empfehlung dürfen und welche Spielräume sie dafür haben. Beschrieben wird auch ein Fallbeispiel einer Klage gegen die Weisse Liste.

Leitsatz

Die Darstellung von Informationen hat viel größere Bedeutung als weithin vermutet. Schlechtes Design kann Patientinnen und Patienten sogar in die Irre führen und bewirken, dass sie ungeeignete Anbieter auswählen.

Worum es geht

Filter, Rankings und Scores bilden die funktionalen, methodischen und gegebenenfalls statistischen Grundlagen, um Komplexität zu reduzieren. Doch es reicht nicht, die Komplexität von Informationen mit Rechenmethoden zu verringern, also Daten zusammenzufassen und Auswahllisten einzugrenzen. Zusätzlich muss ein patientenorientiertes Informationsdesign entwickelt werden. Das betrifft zunächst eine verständliche Sprache und eine Hierarchisierung der Informationen. Besonders hilfreich ist aber, die Informationen optisch gut und intuitiv zu gestalten, etwa mit Symbolen oder Piktogrammen.

Wichtig für die Praxis

In einer Überblicksstudie haben Wissenschaftler für die Weisse Liste Erfolgsfaktoren und Barrieren für gute Auswahlentscheidungen untersucht. Sie werteten mehr als zwei Dutzend Studien getrennt nach den drei Bereichen Ärzte, Krankenhäuser sowie Pflegeheime aus. Im Detail zeigten sich zwar aufgrund unterschiedlicher Studiendesigns durchaus heterogene Ergebnisse. Das gemeinsame Ergebnis aller Studien ist jedoch: Mängel im Informationsdesign und der Verzicht auf Komplexitätsreduktion können nicht nur abschrecken – sie machen es sogar unwahrscheinlich, dass Nutzerinnen und Nutzer anhand des Informationsangebots die für sie geeigneten Leistungsanbieter finden. Über alle Sektoren hinweg lassen sich aus den Studien grundsätzliche Anforderungen an das Informationsdesign ableiten. Die zehn wichtigsten Regeln lauten:

1. Das Informationsdesign muss dazu beitragen, die Menge und Komplexität der Informationen und Daten zu reduzieren. Die Erfahrung zeigt: „Weniger ist mehr“. Will sagen: eine geringere Informationsfülle sorgt oft für mehr Verständnis.
2. Informationen sollten nach Relevanz angezeigt und dabei die wichtigsten hervorgehoben werden – am besten ist dies mit Symbolen zu unterstützen.
3. Daten, die eine Qualitätsaussage enthalten, sollten mit evaluativen Symbolen verdeutlicht werden. Solche bewertenden Symbole müssen aus sich heraus verständlich sein, wie beispielsweise Sterne oder Ampeln. Je Datum oder Indikator sollte geprüft werden, ob die Darstellung des Symbols allein bereits genügt oder ob ergänzend der „genaue“ Wert, etwa eine Zahl oder Prozentangabe erforderlich ist.
4. Zur besseren Übersicht sollte eine Auswahl ermöglicht und die Informationsmenge reduziert werden, etwa durch die Anzeige ausgewählter Daten und/oder Leistungsanbieter.
5. Leistungsanbieter sollten mit ihrer Qualität und den Angeboten auf einen Blick vergleichbar gemacht werden, zum Beispiel mittels Composite Score oder Ranglisten nach Performance.
6. Werden Tabellen und Diagramme eingesetzt, ist auf erläuternde Symbole zu achten. Noch besser sind evaluative Symbole, die also eine Bewertung ausdrücken.
7. Kosteninformationen sollten je nach Kontext in Kategorien mit Symbolen wie Kreisen oder Sternen vergleichend eingeordnet werden – oder, je nach Relevanz der exakten Aussage, ggf. als absoluter Betrag dargestellt werden.
8. Bei einer Darstellung mit Zahlen sollten höhere Angaben für bessere Ergebnisse stehen, niedrigere für schlechtere Ergebnisse.
9. Die Sprache sollte einfach und selbst erklärend sein und Fachbegriffe sind zu vermeiden.
10. Erfahrungsberichte von Patientinnen und Patienten zu Einzelfällen dürfen nicht als bedeutender wahrgenommen werden als stärker belastbare Qualitätsaussagen wie Qualitätsindikatoren oder standardisierte Befragungen.

Weiterführende Inhalte im Weißbuch

Studienergebnisse zum Informationsdesign

Im Weissbuch Qualitätstransparenz wird an Beispielen erläutert, wie Erkenntnisse aus der Überblicksstudie zum Informationsdesign in der Praxis angewandt werden können.